Page 108 - DiaCare
P. 108
108
ضمائم (پیوس تها)
پیوست ( Іفرمهاي مورد استفاده)
فرم :1فهرست خانوارهاي بررسی شده و نتيجهی پيگيري آنها
شماره صفحه: كد خ وشه : استان /دانشگاه:
حضور رده سنی تعداد بیمار تعداد بیمار وجود بیمار تعداد افراد 35 تعداد اعضای نام آدرس كامل خانوار رديف
بیمار جنسی بیمار موافق شرکت واجد شرایط مبتلا به دیابت تا 75سال خانوار سرپرست
در مرکز دعوت شده خانوار
یا خانه در مطالعه ورود به نوع دو در
بهداشت مطالعه خانوار
نام و نام خانوادگي پرسشگران:
تاریخ و امضاء: