Page 108 - DiaCare

‫‪108‬‬

‫ضمائم (پیوس ‌تها)‬
‫پیوست ‪( І‬فرم‌هاي مورد استفاده)‬

‫فرم‪ :1‬فهرست خانوارهاي بررسی شده و نتيجه‌ی پيگيري آن‌ها‬

‫شماره صفحه‪:‬‬ ‫ كد خ وشه‪ :‬‬ ‫استان ‪ /‬دانشگاه‪:‬‬

‫حضور‬ ‫رده سنی‬ ‫تعداد بیمار‬ ‫تعداد بیمار‬ ‫وجود بیمار‬ ‫تعداد افراد ‪35‬‬ ‫تعداد اعضای‬ ‫نام‬ ‫آدرس كامل خانوار‬ ‫رديف‬
‫بیمار‬ ‫جنسی بیمار‬ ‫موافق شرکت‬ ‫واجد شرایط‬ ‫مبتلا به دیابت‬ ‫تا ‪ 75‬سال‬ ‫خانوار‬ ‫سرپرست‬
‫در مرکز‬ ‫دعوت شده‬ ‫خانوار‬
‫یا خانه‬ ‫در مطالعه‬ ‫ورود به‬ ‫نوع دو در‬
‫بهداشت‬ ‫مطالعه‬ ‫خانوار‬

‫نام و نام خانوادگي پرسشگران‪:‬‬
‫تاریخ و امضاء‪:‬‬