Page 108 - DiaCare
P. 108

‫‪108‬‬

                                                    ‫ضمائم (پیوس ‌تها)‬
                                                ‫پیوست ‪( І‬فرم‌هاي مورد استفاده)‬

                      ‫فرم‪ :1‬فهرست خانوارهاي بررسی شده و نتيجه‌ی پيگيري آن‌ها‬

         ‫شماره صفحه‪:‬‬                            ‫		كد خ	وشه‪		:‬‬                                         ‫استان ‪ /‬دانشگاه‪:‬‬

‫حضور‬      ‫رده سنی‬     ‫تعداد بیمار‬  ‫تعداد بیمار‬   ‫وجود بیمار‬     ‫تعداد افراد ‪35‬‬  ‫تعداد اعضای‬    ‫نام‬    ‫آدرس كامل خانوار‬  ‫رديف‬
 ‫بیمار‬   ‫جنسی بیمار‬  ‫موافق شرکت‬    ‫واجد شرایط‬   ‫مبتلا به دیابت‬   ‫تا ‪ 75‬سال‬         ‫خانوار‬    ‫سرپرست‬
‫در مرکز‬  ‫دعوت شده‬                                                                             ‫خانوار‬
‫یا خانه‬               ‫در مطالعه‬      ‫ورود به‬      ‫نوع دو در‬
‫بهداشت‬                               ‫مطالعه‬        ‫خانوار‬

                                                ‫نام و نام خانوادگي پرسشگران‪:‬‬
                                                       ‫تاریخ و امضاء‪:‬‬
   103   104   105   106   107   108   109   110   111   112