Page 109 - DiaCare
P. 109
109
فرم :2چک لیست بیماران وارد شده
استان /دانشگاه :كد خوشه:
جنس
زن مرد
بیمار شماره............... : بیمار شماره............... : 35 -54سال
بیمار شماره............... : بیمار شماره............... :
بیمار شماره............... : بیمار شماره............... :
بیمار شماره............... : بیمار شماره............... : 55 -75سال گروه سنی
بیمار شماره............... : بیمار شماره............... :
بیمار شماره............... : بیمار شماره............... :
نام و نام خانوادگي پرسشگران:
تاریخ و امضاء:
