Page 109 - DiaCare
P. 109

‫‪109‬‬

                                                 ‫فرم ‪ :2‬چک لیست بیماران وارد شده‬
                          ‫استان ‪ /‬دانشگاه‪				:‬كد خوشه‪:‬‬

                                                    ‫جنس‬
                                   ‫زن مرد‬

‫بیمار شماره‪............... :‬‬  ‫بیمار شماره‪............... :‬‬  ‫‪ 35 -54‬سال‬
‫بیمار شماره‪............... :‬‬  ‫بیمار شماره‪............... :‬‬
‫بیمار شماره‪............... :‬‬  ‫بیمار شماره‪............... :‬‬

‫بیمار شماره‪............... :‬‬  ‫بیمار شماره‪............... :‬‬  ‫‪ 55 -75‬سال‬  ‫گروه سنی‬
‫بیمار شماره‪............... :‬‬  ‫بیمار شماره‪............... :‬‬
‫بیمار شماره‪............... :‬‬  ‫بیمار شماره‪............... :‬‬

                              ‫نام و نام خانوادگي پرسشگران‪:‬‬
                                     ‫تاریخ و امضاء‪:‬‬
   104   105   106   107   108   109   110   111   112