Page 111 - DiaCare

‫‪111‬‬

‫فرم‪ :5‬چک لیست آزمایشگاه‬

‫‪//‬‬ ‫نام نمون ‌هگير‪:‬‬
‫تاریخ نمونه‌گیری ‪:‬‬
‫ماه ماه سال‬ ‫ساعت نمون ‌­هگیری‪:‬‬

‫‪/‬‬

‫دقیقه ساعت‬

‫وضعیت ناشتایی فرد‪ :‬ساعت‬

‫بلي ‪ ‬خير ‪ ‬‬ ‫خونگيری با موفقيت انجام گرديد؟‬
‫بلي ‪ ‬خير ‪ ‬‬
‫بلي ‪ ‬خير ‪ ‬‬ ‫لوله ساده‬
‫بلي ‪ ‬خير ‪ ‬‬ ‫لوله ‪EDTA 2mL‬‬
‫لوله ‪EDTA 4mL‬‬

‫لوله هپارينه‬

‫ناکافی بودن خون‬ ‫‪ ‬پيدا نکردن رگ مناسب‬ ‫در صورت عدم موفقيت‪:‬‬
‫‪ ‬آماده نبودن فرد‬

‫آماد ‌هسازی و نگه‌داری نمون ‌هها‬

‫نام و نام خانوادگي مسئول جداسازي نمونه‪:‬‬

‫‪//‬‬ ‫تاریخ جداسازی نمونه‪:‬‬

‫ماه ماه سال‬ ‫بلي ‪ ‬‬ ‫ساعت دقیق جداسازی نمونه‪:‬‬
‫بلي ‪ ‬‬
‫‪/‬‬ ‫بلي ‪ ‬‬ ‫جداسازی نمونه مطابق با دستورالعمل انجام شده است؟‬
‫بلي ‪ ‬‬ ‫سرم‬
‫دقیقه ساعت‬ ‫بلي ‪ ‬‬
‫پلاسمای ‪EDTA‬‬
‫خير ‪ ‬‬ ‫رسوب سلولی ‪EDTA‬‬
‫خير ‪ ‬‬
‫خير ‪ ‬‬ ‫پلاسمای هپارينه‬
‫خير ‪ ‬‬ ‫رسوب سلولی هپارينه‬
‫خير ‪ ‬‬